緑地リョクチ内ナイ行為コウイ（撮影サツエイ）許可キョカ申請書シンセイショ
				平成ヘイセイ　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ
（申請シンセイ先サキ）
			住ジュウ　　　所ショ
			氏シ　　　名メイ
			（法人ホウジンの場合バアイは、名称メイショウ・代表者ダイヒョウシャの氏名シメイ）
緑地リョクチ内ナイで撮影サツエイを行オコナいたいので、次ツギのとおり申請シンセイします。
緑地リョクチ名ナ
使用シヨウ日時ニチジ	年ネン　　 月ツキ     日ヒ（　　　）　　　時ジ から　　　時ジ まで
撮影サツエイの内容ナイヨウ	□広告コウコク写真シャシンの撮影サツエイ　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	□映画エイガ等トウの撮影サツエイ　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
予定ヨテイ人員ジンイン		人ヒト
関係カンケイ車両シャリョウ		台ダイ（車両シャリョウの種類シュルイ　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
設置セッチ物ブツの有無ウム	□　有アリ（				）
	□　無ナシ
使用シヨウ料リョウ			円エン
連絡先レンラクサキ	住ジュウ　所ショ
	氏シ　名メイ
	電デン　話ハナシ
備考ビコウ
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